Die Pharmakogenomik beschäftigt sich mit der Vorhersage von erwünschten und unerwünschten Arzneimittelwirkungen aufgrund genetischer Analysen. Es handelt sich dabei um ein Arbeits- und Forschungsgebiet der Pharmakologie, das in den letzten Jahren eine sprunghafte Entwicklung erfahren hat. Ausgangspunkt ist die Beobachtung, dass nur bei etwa 30 bis 70% aller Patienten, die Standardarzneimittel einnehmen, der gewünschte Behandlungserfolg erzielt wird. Es ist davon auszugehen, dass individuelle Faktoren - und hier besonders der genetische Hintergrund des Patienten - zum Erfolg oder Misserfolg der Behandlung beitragen. Für den therapierenden Arzt bedeutet dies, dass er nach dem Verfahren von Versuch und Irrtum oft mehrere Behandlungsstrategien erproben muss. Patienten machen so die Erfahrung, dass an ihnen Therapien "ausprobiert" werden. Dies verringert die Motivation der Patienten zu einer aktiven Unterstützung der Therapie und belastet die Arzt-Patienten-Beziehung.
 
Die Tatsache einer oft nur begrenzten Ansprechrate von Arzneimitteln bedeutet andererseits für die pharmazeutische Industrie, dass Populationen für klinische Studien zum Wirksamkeitsnachweis oft sehr groß gewählt werden müssen. Hieraus ergeben sich teilweise immense Kosten und eine sehr lange Entwicklungszeit für neue Medikamente.
 
Untersuchungen aus den USA gehen davon aus, dass jährlich etwa 100.000 Patienten an unerwünschten Arzneimittelwirkungen sterben, und leiten daraus einen volkswirtschaftlichen Verlust von rund 100 Milliarden $ pro Jahr ab. Auch hier spielen - neben klaren Fällen von Fehlanwendungen wie falscher Dosierung oder Nichtberücksichtigung von Arzneimittelinteraktionen - in nicht unerheblichem Maß unvorhersehbare unerwünschte Arzneimittelwirkungen eine Rolle. Dabei geht man davon aus, dass die individuelle genetische Disposition einen entscheidenden ursächlichen Einfluss auf solche unerwünschten Arzneimittelreaktionen hat.
 
Neben dem Problem des Auftretens unerwünschter Wirkungen beruht auch das Ausbleiben der erhofften Wirkung teilweise auf pharmakogenetischen Merkmalen, die zur Therapieresistenz beitragen. Schließlich können Subpopulationen komplexer Erkrankungen auf genetische Merkmale zurückgeführt werden, deren Identifikation neue Targets für eine Arzneitherapie darstellen könnten.
 
Ziel der Pharmakogenomik ist es, für die hier geschilderten Probleme rationale und forschungsbasierte Lösungen zu entwickeln und damit einen wichtigen Beitrag zur weiteren Individualisierung der Medizin zu liefern.
 
Tatsächlich stützen eine Reihe von ersten Erfolgen diese Hoffnungen. Die Ergebnisse des Human Genome Projects und verwandter wissenschaftlicher Anstrengungen haben das Forschungs- und Entwicklungstempo auf diesem Gebiet rasant beschleunigt. Zur kommerziellen Verwertung solcher Ergebnisse und Anwendungen hat sich ein sich dynamisch entwickelnder - wenn auch derzeit noch vergleichsweise kleiner - Sektor im Bereich der Biotech-Industrie entwickelt. Hier ergeben sich volkswirtschaftliche Chancen, und eine Reihe von Projekten hat eine intensive Wirtschaftsförderung erhalten.
 
Gleichzeitig wirft die rasante Entwicklung der Pharmakogenomik jedoch eine Fülle neuer Fragen und bisher noch nicht gelöster Probleme auf, die den Umgang mit genetischen Daten und die informationelle und genetische Selbstbestimmung des Individuums betreffen. Ein Teil dieser Fragen ist bereits in anderen Zusammenhängen, unter anderem in der bioethischen Diskussion der Gendiagnostik erörtert worden. Jedoch führt die Pharmakogenomik an der Schnittstelle von Gesundheitsversorgung und Genetik zu einer immensen Verdichtung von Problemfeldern. So ist die Versorgung mit Arzneimitteln einer der größten Kostenfaktoren im Gesundheitswesen. Daher werden die weitere Individualisierung der Medizin und die Verbesserung ihrer Prädiktionsmöglichkeiten schwerwiegende Fragen der Verteilungsgerechtigkeit in bezug auf die Verwendung teurer Ressourcen aufwerfen. So erscheint es möglich, dass aufgrund genetischer Prädiktionsverfahren und vergleichender Kosten-Nutzen-Analysen bestimmten Patienten bestimmte Therapien wegen mangelnder oder zu gering erscheinender Erfolgschancen vorenthalten werden. Dies wirft komplexe ethische, juristische und die Arzt-Patient-Beziehung belastende Probleme auf. Umgekehrt kann es dazu kommen, dass Patienten aufgrund solcher Vorhersagen versuchen werden, bestimmte Therapien einzuklagen. Denkt man an die Vorhersage seltener unerwünschter Arzneimittelwirkungen, so kann die genetische Risikoprädiktion überdies zu erheblichen juristischen Konsequenzen führen. Ist ein Patient zu Schaden gekommen, stellt sich die Frage, inwieweit ein einfacher diagnostischer Test dieses Ereignis vermieden hätte. Dies berührt wiederum Aspekte der Kosteneffizienz im Gesundheitswesen, insbesondere dann, wenn das absolute Risiko für das Auftreten solcher Nebenwirkungen sehr gering ist. So werden komplexe Fragen an der Schnittstelle von Ethik, Rechtswissenschaft, Medizin und Gesundheitsökonomie aufgeworfen: Welche Risiken sind wir in der Therapie bereit einzugehen, wenn für ihre Vermeidung ein ganz erheblicher Aufwand erforderlich wird? Dürfen genetische Testverfahren überhaupt zur Begründung der Zuteilung oder Vorenthaltung gesellschaftlicher Ressourcen benutzt werden? Und wenn ja: Wie sicher müssen genetische Testverfahren hinsichtlich ihrer Reliabilität und Validität sein, um die Begründungslast der Ressourcenvorenthaltung tragen zu können? Hat das Gesundheitssystem bzw. der Gesetzgeber das Recht oder sogar die Pflicht, genetische Untersuchungen durchführen zu lassen?
 
Aus einer Reihe von Studien wissen wir, dass bestimmte genetische Varianten Einfluss auf Behandlungserfolge haben. Gleichzeitig treten diese genetischen Varianten in unterschiedlichen Ethnien verschieden häufig auf. Hierdurch kann die sozialpolitisch heikle Situation auftreten, dass aufgrund eines wissenschaftlich in sich schlüssigen Befundes Ressourcen vornehmlich an bestimmte Ethnien verteilt werden. Nicht nur in multiethnischen Gesellschaften wie den Vereinigten Staaten, sondern auch im Hinblick auf die Ressourcenverteilung auf der internationalen Ebene (etwa durch UN-Organisationen) resultieren daraus erhebliche Probleme.
 
Ein weiterer Fragenkomplex betrifft Aspekte der Arzneimittelzulassung. So werden vermehrt pharmakogenetische Tests bei der Arzneimittelzulassung verlangt. Diesbezüglich wird derzeit noch kontrovers diskutiert, ob dies gerechtfertigt und eine weitere Ausweitung wünschenswert ist. Aus dieser Entwicklung resultieren jedoch in jedem Fall erhebliche Konsequenzen für die Strategie und die betriebswirtschaftliche Kalkulation von Arzneimittelentwicklungen.
 
Als Endpunkt einer solchen Entwicklung ist es vorstellbar, dass in nicht allzu ferner Zukunft pharmakogenetische Tests verpflichtend bei der Verordnung von Arzneimitteln durchgeführt werden müssen. Diesbezüglich müsste indes geklärt werden, wer für solche Analysen primär verantwortlich ist und wer primär die Kosten trägt. So ist vorstellbar, dass die Verantwortlichkeit in das Ressort des behandelnden Arztes fällt. Andererseits ist denkbar, dass die pharmazeutische Industrie ? durchaus auch als Marketinginstrument ? entsprechende Analysen durchführt.
 
Ergebnisse aus pharmakogenetischen Tests sind - wie häufig bei genetischen Untersuchungen - für den Laien, aber auch zum Beispiel für den Allgemeinmediziner nicht einfach zu verstehen oder zu interpretieren. So existieren teilweise komplexe Nomenklaturen, die einer ständigen Revision unterliegen. Bei einer flächendeckenden Anwendung pharmakogenetischer Testverfahrens gewinnt die Schulung der in der Primärversorgung tätigen Ärzte eine herausragende Bedeutung.
 
Im Grundsatz müssen pharmakogenetische Daten - wie alle genetischen Analysen - bei einem Individuum nur einmal im Leben erhoben werden. Aus Effizienzgründen erscheint es daher sinnvoll, solche Daten zentral oder beispielsweise auf einer patientenbezogenen Chipkarte zu speichern. Hier werden zentrale Fragen des Datenschutzes aufgeworfen.
 
Effizienzüberlegungen betreffen ein weiteres Problem: Bei Hochdurchsatzverfahren zum Nachweis genetischer Polymorphismen kann es plattformabhängig und aus Kostengründen notwendig werden, eine Vielzahl von genetischen Markern zu bestimmen. Dies bedeutet, dass genetische Information erhoben wird, die in der vorliegenden Behandlungssituation in diesem Umfang nicht erforderlich ist. Sollte ein solches Vorgehen erlaubt werden? Und wenn ja: in welchem Umfang? Müssen dabei bestimmte Grenzen beachtet werden? Und wenn ja: welche?
 
Ein weiterer Aspekt betrifft die Tatsache, dass pharmakogenetische Daten zwar primär erhoben werden, um Arzneimittelwirkungen und unerwünschte Wirkungen vorherzusagen. Es liegt aber in der Natur der Sache, dass solche genetischen Informationen auch zur Prognostik oder zur Risikoprädiktion für eine Reihe von Krankheiten verwendet werden können. Welche Verhaltensregeln sollten hier gelten, und wie relevant sind solche Themen im Hinblick auf die individuelle informationelle Selbstbestimmung? Welche Auswirkungen hätte die generelle Erhebung pharmakogenetischer Daten von erheblichem prognostischen Wert in Bezug auf das individuelle Erkrankungsrisiko auf das System der Krankenversicherung? Müsste und könnte dieses in einer Weise reformiert werden, die diesen Konsequenzen Rechnung trägt? Und wenn ja: in welcher Weise?
 
Schließlich ist eine kritische Bestandsaufnahme erforderlich, was die Pharmakogenomik heute überhaupt zu leisten vermag. Handelt es sich bei den Vorzeigeerfolgen um Einzelbeispiele ohne Relevanz für weite Bereiche der Medizin, oder findet eine technisch-wissenschaftliche Revolution statt? Wie weit ist die Pharmakogenomik bereits in die Alltagsmedizin vorgedrungen? Wo liegt Regelungsbedarf? Wo sollte die Forschung gefördert, wo die Entwicklung von Biotech-Unternehmen unterstützt werden? Und steht die Bringschuld eines prospektiven proof of concept im Großmaßstab noch aus?
 
Diese Beispiele zeigen, dass sich die Pharmakogenetik Fragen der Bioethik, der Genetik, der Gesundheitsökonomie und der Verteilungsgerechtigkeit berührt, die in naher Zukunft einen erheblichen Handlungs- und Regelungsbedarf erfordern werden. Die wissenschaftliche wie auch technische Entwicklung verläuft in einem rasanten Tempo und wird die Gesellschaft zwingen, sich mit diesen Fragen auseinanderzusetzen, und den Gesetzgeber vor die Notwendigkeit stellen, neue Regelungen zu erlassen.
 
Hieraus erwächst für die verschiedenen Disziplinen der an dieser Forschung beteiligten Wissenschaften die Pflicht, aufzuklären und Antworten auf solch drängende Fragen zu geben bzw. mögliche Antworten vorzubereiten. Aufgrund der Komplexität dieser Problemstellung sind einzelne Fachgebiete allerdings überfordert, umfassend durchdachte, aber auch praktikable Lösungsansätze zu liefern. Wissenschaftlich wohlbegründete Antworten lassen sich vielmehr nur interdisziplinär erarbeiten. Die Interdisziplinäre Arbeitsgruppe "Pharmakogenomik in der Therapie", der neben Pharmakologen auch Ökonomen, Juristen und Bioethiker angehören, unternimmt diesen Versuch. Ihr Ziel ist es, wissenschaftlich begründete Empfehlungen und Handlungsanweisungen für die Verantwortlichen auf den jeweiligen Gebieten zu erarbeiten. Die Mitglieder der Interdisziplinären Arbeitsgruppe "Pharmakogenomik in der Therapie" treffen sich in regelmäßigen Abständen im Alfried Krupp Wissenschaftskolleg, um gemeinsam eine Studie zu erarbeiten, die den Verantwortungsträgern in Politik, Wirtschaft und Gesellschaft Leitlinien eines verantwortlichen Umgangs mit den therapeutischen Möglichkeiten, die sich aus der Entwicklung der Pharmakogenetik ergeben, an die Hand geben will.